La terapia infusiva in Day-Center, per la cura dell'ansia e depressione

Intervista al Prof. Stefano Pallanti

Professore associato di Psichiatria Università degli Studi di Firenze, Dottore in Neurofisiopatologia
Direttore attività e programmi clinici e scientifici dell' Istituto di Neuroscienze

Curarsi in Day-Center: professor Pallanti, cosa significa?

Semplicemente, il Day-Center rappresenta un modo per integrare competenze terapeutiche diverse, in uno stesso spazio ed attorno ad un progetto unitario di cura di una persona.
Non è quindi soltanto un luogo, ma diviene anche una procedura terapeutica che pone al centro della cura la persona sofferente, persona intesa soprattutto nel suo modo di sperimentarsi nella relazione con gli altri.

Il modo di operare cerca appunto di conciliare il rispetto della persona e l'impiego di ogni tecnica e tecnologia utile alla sia al momento fondamentale della diagnosi, che alla cura stessa.
Non è facile poichè i diversi strumenti tecnici che sono oggi disponibili per fare diagnosi e terapia quando non siano in qualche modo integrati, anche nella mente del paziente, vengono ad essere sperimentati come una forma di intrusione meccanica. Conciliare tecnica e cura richiede tempo ed una relazione che accolga la naturale perplessità di chi sta male e sente distante dalla sua sofferenza la risposta della terapia che gli viene tecnicamente proposta.

La possibilità di curare i disturbi come l'ansia o la depressione attraverso la somministrazione per via infusiva non è molto conosciuta. Perché?

Come sempre, nella storia della medicina, le novita' tecniche vengono immediatamente viste come una minaccia alla relazione terapeutica.
A suo tempo, oltre un secolo fa lo stetoscopio fu inizialmente rifiutato perchè allontanava il paziente e lo privava di quel contatto fisico al quale si doveva ricorrere precedentemente. Il poggiare quello strumento sulla cassa toracica eliminava quell'abbraccio e quel contatto fisico tra il volto del medico in ascolto e il torace denudato dal paziente per questa auscultazione.

Ancora oggi molti pregiudizi si addensano sull'uso dei farmaci per la cura delle "afflizioni dell'anima", ma poiché la scienza intera oggi correla tali presunte afflizioni ad alterazioni biochimiche del sistema nervoso documentate e sempre piu' divulgate, ci si avvia verso il loro superamento.

E' certo che rispetto all'esperienza soggettiva della melanconia o all'assedio delle ossessioni e compulsioni la proposta di una "fleboclisi" può apparire ai più come una risposta magica e salvifica o, al polo opposto, maligna e sadica.

E' necessario che si operi nella relazione con il paziente ed il suo mondo per far sì che tali idealizzazioni, positive o negative lascino spazio a più modeste integrazioni in cui si restituisca a questo atto elementare e profondamente medico la sua adeguata collocazione: nella dimensione del curare e del prendersi cura.

Questa integrazione ha bisogno anche di un suo spazio fisico.

Uno spazio che sia il più aperto ed accessibile possibile ma che garantisca la possibilità della "privacy".

In sintesi, mi sembra che Lei si stia riferendo alla necessità di integrare intervento medico ed intervento psicologico.

Nel Day-Center l'intervento diagnostico-terapeutico e' il risultato di un'articolazione in cui confluiscono diverse competenze specialistiche e non.

La sfida e' proprio questa: conciliare la tecnica al rispetto della persona.

Il risultato finale e' simile a quello che nei paesi anglosassoni viene denominato come "Intensive care" ma con maggiore spazio di autonomia da parte del paziente che attivitamente partecipa alla cura recandosi al Day-Center.

L'integrazione delle competenze nell'unita' di tempo e di spazio del DH, rappresenta il prodotto di maggiore complessita' e costo.

D'altra parte, volendo parlare in termini metaforici di chimica dell'interazione terapeutica, il prodotto che scaturisce tra questa integrazione delle persone che curano tra di loro e con quella curata, non e' semplicemente un composto piu' complicato, ma cio' che si produce corrisponde ad un cambiamento di stato. Cioe' come se la cura passasse dal livello solido a quello aereo. I francesi hanno a lungo parlato del concetto di "milieu", cioè di ambiente terapeutico, ma forse in senso ancora più immateriale sarebbe giusto parlare di atmosfera terapeutica. Infatti oltre alla necessità di un ambiente in senso fisico, essa può essere realizzata attraverso meccanismi di interazione tra le diverse figure e competenze professionali soltanto in parte strutturata attraverso riunioni formali; per il resto tale integrazione e' garantita dall'organizzazione stessa del lavoro compiuto fianco a fianco e spesso assieme da diversi operatori.

A quali altre esigenze risponde il Day-Center?

L'aspetto dell'economicita' del'intervento non puo' essere trascurato oggi, e d'altra parte il DH storicamente nasce infatti seguendo due precise esigenze: mantenere la persona sofferente nel proprio ambiente sociale e familiare; e curare la persona mantenendo il massimo livello possibile di attività sociale garantendo al contempo programmi terapeutici con controllo specialistico quotidiano, programmi terapeutici individualizzati e di immediata attuazione sia farmacologici che psicologici, attività di cornice psicoeducazionali e di supporto per pazienti e familiari.

Uno degli atti medici di maggiore efficacia nel Day Center e' rappresentato proprio dall'impiego della terapia infusiva.

Un atto dalle profonde valenze psicologiche e che attinge ad una mitologia della medicina nella quale l'alleanza tra medico paziente è sancita con un atto che richiama l'eucarestia.

Ma ben oltre queste rilevanti suggestioni, seppure da non scotomizzare, questa tecnica di cura si applica in special modo nei disturbi psichici quali la depressione, il disturbo ossessivo-compulsivo, i disturbi d'ansia, i disturbi cognitivi, la terapia infusiva offre molteplici vantaggi sia in termini di efficacia che di velocità di azione e di ridotti effetti collaterali.

Ci parli della vostra esperienza a Firenze

Il Day-Center dell'Istituto di Neuroscienze di Firenze ha già oltre 16 anni di vita ed e' in continua evoluzione perchè non e' soltanto un centro di cura ma anche un centro di ricerca specializzato nella cura dei disturbi psichiatrici e che si aggiorna secondo le più recenti linee guida internazionali. La nostra esperienza iniziò ponendo grande attenzione nella scelta della ubicazione e le caratteristiche dell'edificio, all'interno del quale svolgere l'attività di Day-Center.

Nella tradizione della psichiatria infatti, i luoghi deputati alla cura delle malattie mentali sono stati prevalentemente collocati all'esterno dell'ambito cittadino, con la conseguenza di allontanare anche se temporaneamente il "paziente" dalla vita sociale e cittadina, secondo un vecchio principio di proteggere i sani dalla follia.

Il destino dei luoghi di cura psichiatrici si è cioè spesso sovrapposto a quello dei penitenziari, dei sanatori e dei cimiteri. Questo ha purtroppo contribuito ad accentuare lo stigma sociale, la vergogna e la sensazione di isolamento che a tutt'oggi ancora si ritrova in alcuni individui che hanno sofferto di depressione o di disturbi d'ansia.

Anche questo edificio in cui ci troviamo non ha niente dell'ospedale.

In effetti il villino che ospita l'Istituto di Neuroscienze non assomiglia ad un ospedale.

Ma soprattutto il Day-Center non è una struttura chiusa, ma sempre aperta.

Negli orari di servizio (dalle 8.30 alle 20.00) la porta di accesso all'Istituto è aperta, quindi si può entrare o uscirne liberamente.

Anche questo aspetto è molto importante, poiché all'idea di un ambiente chiuso nel quale si curano le malattie mentali è legato buona parte dello stigma sociale, dell'inibizione a farsi curare e della vergogna del richiedere aiuto per la sofferenza psichica.

Dunque, l'ambiente del Day-Center ha apparenze poco mediche e poco psichiatriche, ma in realtà offre tutto ciò che è fruibile dal paziente dal punto di vista medico e psichiatrico moderno. L'ambiente deve dunque essere socialmente rassicurante ed integrato, e non squalificante.

In questo senso, l'ambito privato in cui si è sviluppata la nostra esperienza ci è subito apparso favorevole ad una buona riuscita del progetto di Day-Center.

Infatti gli elementi di burocratizzazione sono ridotti al minimo possibile, rappresentando essi terreno di ogni discontinuità terapeutica.

La presenza di due medici specialisti al Day-Center permette inoltre un contatto diretto per via telefonica utilizzabile dal paziente in difficoltà.

Inoltre l'accesso telefonico è possibile in qualunque momento anche per i medici di famiglia che intendano presentare un loro caso clinico per richiederne una consulenza o semplicemente un suggerimento terapeutico.

Quali sono i principi sulla base dei quali lavorate per la cura dei disturbi psichici?

Innanzitutto il Day-Center è anti-istituzionale, e persegue progetti evolutivi per il paziente.

Il Day-Center offre programmi terapeutici farmacologici e non-farmacologici che hanno una loro definizione dei tempi. In altre parole la filosofia del day-hospital è anti-istituzionale, e mira a restituire la massima autonomia ai soggetti che soffrono o hanno sofferto di disturbi psichici.

Per ottenere questo è intanto necessario che la terapia farmacologica o non farmacologica venga intrapresa quando venga richiesta, sia mirata su di una diagnosi precisa, e si impieghino le tecniche riconosciute come più efficaci e veloci per sollevare il paziente dai propri disturbi.

La facilita' d'accesso ed il riconoscimento puntuale della richiesta di aiuto rappresenta il presupposto dello sviluppo di una consapevolezza maggiore e dignitosa del proprio stare male. E' infatti difficile, dopo aver posto seppure involontariamente molti ostacoli di tempo e di spazio alla cura, rinforzare il convincimento della necessita' della stessa e del suo proseguimento per la prevenzione delle ricadute.

Ma questo potrebbe anche rappresentare un motivo di induzione di dipendenza del soggetto stesso se non si fornissero, con programmi organizzati appositamente , sia al paziente che alla sua famiglia ogni indicazione possibile per la prevenzione, il riconoscimento precoce degli eventuali segni di una ricaduta.

In tal modo proprio attraverso gli strumenti che vengono messi a disposizione ogni persona vede aumentare la proprio autonomia e self-competence.

Esistono vantaggi clinici per il paziente che si cura in day-hospital?

Sappiamo che la somministrazione di farmaci attraverso la via infusiva endovenosa comporta una ridotta incidenza di effetti collaterali, è spesso più efficace, ed anche più veloce ad agire rispetto a quanto si possa ottenere con la semplice prescrizione ambulatoriale.

L'impiego di materiale informativo, i programmi psicoeducazionali di gruppo e con supporti audiovisivi, sono parte integrante della filosofia del day hospital poiché aiutano il soggetto, attraverso la conoscenza del disturbo sofferto, a recuperare autonomia ed integrazione nei tempi più rapidi.

Altro contributo di fondamentale importanza e' che "l'incontro" tra la persona sofferente e lo "psicofarmaco" avviene alla presenza e sotto il controllo dei sanitari.

Il paziente non e' come dire, lasciato a se stesso; anche se sappiamo bene che i farmaci oggi impiegati sono per lo piu' di estrema tollerabilità, lo stigma che copre ogni cosa attorno alla psichiatria rende comunque inquietante il momento dell'inizio della cura.

Per questo riteniamo che ogni cura andrebbe, almeno in questo ambito, intrapresa sempre in regime di day-hospital, anche quando sia orale e con farmaci ben noti.

Quindi la tollerabilità delle cure è un aspetto importante.

Decisamente. Curare in day-hospital significa attenzione alla qualità della vita ed alla tossicità comportamentale.

La qualità della vita è oggi uno dei parametri più importanti nella valutazione della efficacia di una terapia, in particolare di quelle rivolte ai disturbi psichici. Si ritiene che evitare il ricovero, quando possibile, senza rinunciare ad istituire un trattamento efficace sia di grande aiuto per la qualità della vita del paziente.

Questo impegno implica anche attenzione agli effetti collaterali delle terapie che possano incidere negativamente sulle funzioni comportamentali del paziente nella vita di ogni giorno.

La sedazione, ad esempio, non è un effetto ricercato ed un continuo aggiornamento da parte di chi cura è necessario per istituire terapie efficaci che comportino minori limitazioni possibili alle normali attività ed alla vita lavorativa e sociale.

Quanti sanno della possibilità di curare la depressione o il panico in Day-Center?

Purtroppo ancora sono in molti, compresi medici, che non sanno che i disturbi psichici possono essere curati efficacemente in ambito di Day-Center.

Gli ospedali psichiatrici sono a tutt'oggi luoghi di cura dei quali si parla con disagio, ed anche i media considerano questi ambiti solo per reclamizzarne gli scandali o gli aspetti di malasanità.

Noi cerchiamo il più possibile di far conoscere il Day-Center, perché riteniamo questo necessario per migliorare il livello di cura di chi soffre di disagi psichici.

Nel 1999 l'equipé dell'Istituto fu chiamata a presentare il Day-Center alle telecamere di RAI2 in diretta dall'Istituto nell'ambito di un popolare programma televisivo.

Alcuni pazienti che in quel momento si trovavano in cura al Day-Center, si dichiararono disposti a farsi intervistare in qualità di "esperti" della depressione.

Non di rado alcuni nostri pazienti, dopo che si sono ristabiliti, tornano, non per delle visite di controllo, ma per delle visite, diciamo di cortesia: molti ci spediscono cartoline di saluti e auguri da posti di villeggiatura.

Il legame che si stabilisce tra chi e' stato curato e l'Istituto cambia, diventando una normale relazione di "amicizia" tra due soggetti.

E' bello quando questo succede.